Hemostatika a jejich použití laikem

Když jsem psal článek vybavení lékarničky, netušil jsem, jaké hádky v diskusích na Facebooku vyvolá – konkrétně hemostatické prostředky Quicklot a Celox a jejich použití laikem – nezdravotníkem (dle legislativy ČR). Vzhledem k tomu, že jsou volně prodejné veřejnosti (ale to jsou i kanyly, že), oslovil jsem naše přední kapacity na urgentní medicínu s dotazem na použití hemostatik laikem. Napřed si ale řekneme, co vlastně hemostatika jsou.

Úvod do problematiky hemostatik

Hemostatika obecně jsou preparáty, které zastavují krvácení. Patří sem některé léky působící na úrovni koagulační kaskády (Pamba), podávané nitrožilně. Dále sem patří léky pro lokální použití (např. adrenalin se svým vasokonstrikčním účinkem – např.  použití tamponů namočených v adrenalinu). Léky jsou však plně v kompetencích vystudovaného zdravotníka (záchranář, sestra, porodní asistentka) na základě indikace lékaře, proto se jimi dál nebudu zabývat.

Volně prodejná hemostatika se vyrábějí z různých materiálů. Z civilního použití známe Gelaspon, který se vyrábí z vepřové želatiny. Jeho použití je zejména ORL, stomatochirurgie, případně k zastavení epistaxe (krvácení z nosu). Dalším „civilním“ hemostatikem je Traumacel, který je vyráběn z celuózy, a pro použití laikem je určen k zastavení kapilárního a netlakového venózního krvácení (říznutí po holení, různé „kuchyňské“ říznutí apod.). Tyto hemostatika jsou určena i pro laickou veřejnost přímo výrobcem, a jsou určena k zástavě život neohrožujícího krvácení.

Hemostatika, které vyvolaly debaty, jsou preparáty původně určené pro vojenské použití – granulovaný Celox a Quicklot Combat Gauze a jsou určena k zastavení krvácení tam, kde krvácení pokračuje i přes naložený tlakový obvaz a nelze použít turniket (trup, vysoko umístěné poranění končetin). Celox granule jsou vyráběné z chitosanu (který vzniká nějakou chemickou úpravou chitinu obsaženého např. v krunýřích korýšu). Dle výrobce je Celox bezpečný, dá se použít i u heparinizovaných/warfarinizovaných pacientů a není exotermický (neprodukuje teplo, které by poškodilo pacienta). Celox funguje tak, že při kontaktu s krví vytvoří jakousi gelovou zátku, která „ucpe“ krvácející ránu a zabrání dalšímu krvácení.

Naproti tomu Quikclot je vyráběn z kaolínu (je anorganický – neobsahuje tak žádné potenciální živočišné alergeny) a funguje tak, že při kontaktu s krví reaguje s koagulačním faktorem XII, který aktivuje a tím dojde k aktivaci další faktorů kaskády. Opět, Quikclot dle výrobce je bezpečnýneprodukuje teplo a je hypoalergenní.

Každopádně, existují studie o embolizaci při použití těchto hemostatik – a tak se objevily názory, že tento druh hemostatik nepatří do rukou laiků (laik je dle české legislativy myšlen člověk bez zdravotnického vzdělání), a to ani absolventů různých kurzů první pomoci (např. Zdravotník zotavovacích akcí či různé CLS/TCCC kurzy).

Názory odborníků na použití hemostatik laikem

Protože legislativa mi v tomto nedokázala správně odpovědět, dle SÚKLu se nejedná o léčiva (tudíž jsou to zdravotnické prostředky) a tak jsem se obrátil na lékaře, které považuji za kapacity v oblasti urgentní medicínydoc. MUDr. Bydžovského, MUDr. Truhláře, MUDr. Šeblovou a MUDr. Fraňka s dotazem, za jakých podmínek mohou použít tyto hemostatika laici, případně proškolení laici(absolventi různých TCCC kurzů apod.).

Zde jsou jejich odpovědí:

MUDr. Ondřej Franěk, vedoucí lékař operačního střediska pražské ZZS:

Dobrý večer, děkuji za důvěru 🙂

Osobně si myslím že tyhle prostředky opravdovým laikům do ruky nepatří – prostě je nedokáží správně použít a je potřeba je učit ty nejjednodušší postupy typu „vraž tam ruku a drž“.

Něco jiného jsou „poučení laici“ třeba typu vojáků nebo motivovaných lidí (dobrovolní záchranáři, …) – tam to může jistě být k užitku.

Postup „lege artis“ bych to zrovna nenazýval, to je přece jen o něčem jiném, ale rozhodně použití v případě kritického krvácení, což je vždy život ohrožující stav, je legální. Samozřejmě je ale potřeba připomenout zodpovědnost př případném nesprávném použití, je to svým způsobem invazivní výkon, který by měl být vyhrazený opravdu pro krajní nouzi.

doc. MUDr. Mgr. Jan Byžovský, DiS. Ph.D., Ústav farmakologie 2. LF UK a  autor učebnic urgentní medicíny:

Vážený pane kolego,

zastávám názor, který, jak se domnívám, odpovídá též platné legislativě, že každý může (tím spíše při poskytování první pomoci, tj. postupu v tzv. krajní nouzi) provést pro záchranu života cokoliv (tedy i použít jakýkoliv prostředek) a nijak s tím nesouvisí registrace SÚKLu apod.

Obecně platí (to je podstatou institutu krajní nouze), že lze udělat cokoliv a není to trestné, pokud se odvrací nebezpečí ohrožující zákonem chráněný zájem (což lidský život samozřejmě je), respektive, pokud je to provedeno tak, že škoda vzniklá není větší než hodnota, která se tímto způsobem zachraňuje. Nemá s tím pochopitelně nic společného to, jaké kdo je profese, jaké jsou jeho kompetence atd., je to platné univerzálně.

Nevím, zdali jsem to nenapsal příliš nesrozumitelně, ale domnívám se, že můžete pro záchranu života udělat cokoliv s tím, že za to nesete odpovědnost. Pokud toho člověka poškodíte a on Vás např. bude žalovat, že jste mu u dopravní nehody nasypal do rány hemostatikum a on o končetinu následně pro poškození touto látkou přišel (což je reálná komplikace, protože účelem hemostatika je primárně zachránit život zástavou krvácení před vykrvácením, záchrana končetiny je až druhotná) a současně, že jste mohl krvácení zastavit na daném místě prostou kompresí v ráně atd., máte pochopitelně problém. 

Naproti tomu, pokud někomu zachráníte život nebo jinak významně pomůžete, aniž by mu při tom vznikla nějaká újma, a on nebo kdokoliv jiný si bude stěžovat, že jste k tomu použil prostředky, které neodpovídají Vašim kompetencím, jistě taková stížnost (již na první pohled absurdní) neuspěje. To vše platí pochopitelně za podmínek nahodilého poskytnutí první pomoci, postupu v krajní nouzi atd. Jistě takový postup nejde zobecnit na případ, kdy by někdo nabízel poskytování zdravotních služeb (tím spíše za úplatu), ke kterým by neměl vzdělání, oprávnění, materiální a technické vybavení apod., ale hájil by se, „že to umí“, „že všem jen pomohl a nikomu neublížil“ atd. nebo kdy by zdravotník takto překračoval své kompetence v rámci výkonu své profese (překračoval kompetence jindy než v případě krajní nouze).

Tolik můj názor… Mějte se pěkně, přeji Vám mnoho úspěchů a přiměřené množství nadšení do Vaší záchranářské praxe! 😉

MUDr. Anatolij Truhlář, Ph.D., FERC: předseda České resususcitační rady:

Dobrý den, použití hemostatik řeší ERC Guidelines 2015:

Use a haemostatic dressing when direct pressure cannot control severe external bleeding or the wound is in a position where direct pressure is not possible. Training is required to ensure the safe and effective application of these dressings.

V souladu s tímto je doporučeno použití pouze proškolenými poskytovateli první pomoci, což není laická veřejnost. Plné znění GL 2015 najdete na webu cprguidelines.eu včetně českého překladu. 

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. , ZZS Středočeského kraje:

Vážený kolego, omlouvám se za pozdní odpověď, byla jsem na dovolené.
Ani s jedním z uvedených hemostatik nemám přímou praktickou zkušenost, nedávno jeden kolega na LZS použil Celox. Druhý zmiňovaný přípravek je přímo určen pro potřeby vycvičeného armádního personálu pro situace „under fire“, do těchto podmínek a za předpokladu výcviku k použití jistě patří.

Pro běžnou první pomoc bych považovala za podstatné, aby laici v kurzech byli vedeni k základním postupům a dobře je ovládali – tlakový obvaz,
komprese atd., a aby případné další postupy neoddálily provedení těch základních.
Nezanedbatelná je dle mého názoru i cena – vybavení lékarniček pro první pomoc by nemělo být nákladné a nemělo by být zdrojem finančního kalkulu ze strany firem.

V případě, který uvádíte, by asi použití bylo možné, i když, jak Vám řeknou právníci, záleží vždy na konkrétní situaci.
Nepředpokládala bych, že by někdo žaloval ne/zdravotníka za poskytnutí první pomoci, ani si nevzpomínám, že bych slyšela o trestním stíhání nezdravotníka za neposkytnutí první pomoci – samozřejmě kromě případů, že řidič ujel od nehody, kterou způsobil. Takže obava ze stíhání za poskytnutou první pomoc myslím není reálná.

Závěr

Jak je vidět, i v názorech odborníků jsou různé rozdíly. V čem se shodli je fakt, že hemostatika se dají použít v rámci institutu krajní nouze; ERC Guidelines a MUDr. Franěk zmiňují poučené laiky/školené zachránce (trained), tato skupina tudíž zahrnuje i absolventy CLS/TCCC kurzů. Všichni zmiňují i případnou zodpovědnost při použití hemostatik laikem, pro kterou jim však doposud není znám žádný precedens. Co to znamená pro mě? I když jsem stále ještě nedostudovaný záchranář, budu hemostatika dál nosit ve své EDC lékarničce a nebudu váhat je v případě potřeby (indikované použití – např. když se vyskytnu u dopravní nehody, střelného/bodného poranění a tlakový obvaz/turniket nebudou dostatečné) použít.

Sdílejte

2 thoughts on “Hemostatika a jejich použití laikem”

  1. Zdravím,
    jak koukám, tak lze dle pana Bydžovského i zavést fízák laikem. Já jsem třeba laik a zavést I.V. umím, byť to nemohu nijak doložit. Dle mého, co bude k užitku a ne ke škodě tak lze v rámci možností vykonat. Nejspíše by možná i prošlo pokud by v lese někoho chytil kritický apendix, tak operace svépomocí, i když to už začíná být do tématu postapo.

    1. Ano, taky mě tahle reakce překvapila. Každopádně, na „krajní nouzi“ u laiků se odvolávají i někteří učitelé učící u nás na škole s tím, že laik může „ad absurdum“ v krajní nouzi i zaintubovat a bude to ok, ale my jako záchranáři za to půjdem sedět, když se to nepovede a něco se stane. Ti lucidnější rozlišují laik a „proškolený laik“ (což jsou absolventi ruzných CLS kurzů či kurzů první pomoci).

      Nicméně je opravdu vidět, že zdravotníci nejsou právníci, a každý to chápe úplně jinak. Takže když se pak zdravotník soudí, tak asi záleží na tom, jak má dobrého pravníka a kdo je zrovna soudní znalec…

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

8 − 7 =