Měření krevního tlaku v polních podmínkách (a jeho význam)

Každýmu z nás už někdy v životě měřili krevní tlak. Ať už elektronickým tlakoměrem, nebo pěkně postaru nafouknout balónek a pomocí fonendoskopu odečíst tlak. V medicíně má hodnota krevního tlaku (v kombinaci s hodnotami ostatních fyziologických funkcí) velký diagnostický význam, a tak si povíme něco málo o tom, jak ho měřit, jak ho měřit/odhadovat s minimem pomůcek nebo bez pomůcek a co nám vůbec hodnota řekne.

Fyziologie a propedeutika – aneb jak to funguje

Krevní tlak je tlak, kterým působí krev v cévách na jejich stěny. Tento tlak není stejný ve všech cévách(nejvyšší je v arteriích, nejnižší v žílách); tlak který měříme (a o jehož hodnotách mluvíme jako o hodnotě tlaku krve) je tlak arteriální (tj. tlak v arteriích – tepnách).

Krevní tlak má dvě hodnoty – systolu (vyšší hodnota) a diastolu (nižší hodnota). Systola je tlak v okamžiku, kdy srdce vypuzuje krev do oběhu, diastola zase v okamžiku, kdy se srdce plní krví. Jak si ukážeme v závěru článku, pro naše „field trauma“ účely nám stačí pouze systola.

Zapomeneme na domácí elektronické tlakoměry, a ukážeme si jak měřit tlak klasickým, „ručně-ušním“ způsobem, neboť život nás naučil, že na techniku není radno se spoléhat, a i v dnešní moderní době se zdravotníci jako jednu z prvních věcí v prváku na škole naučí měřit tlak tímto způsobem.

K tomuto způsobu měření krve potřebujeme dvě pomůcky – tlakoměr(tonometr) a fonendoskop. Manžetu tlakoměru umístíme na paži pacienta přibližně v úrovni srdce (dolní okraj manžety cca 2-3cm nad loketní jamku). Důlěžitá je velikost manžety – manžeta by měla zakrývat 2/3 délky paže pacienta, přiliš úzká by měla za následek falešně vysoké hodnoty, přiliš široká zas hodnoty falešně nízké. Nutno zmínit poučku internistů, že měření tlaku by mělo probíhat po deseti minutách klidu, v sedě nebo leže, měli bysme udělat 3 měření s tím, že výsledek bude průměr 2. a 3. měření. Tento luxus si u traumatických pacientů v poli můžeme odpustit 🙂 .

Správné měření krevního tlaku

V loketní jamce se vyhmatáme arteria brachialis (nebo rovnou umístíme zvonek fonendoskopu). Manžetu bysme měli nafouknout o cca 20mm Hg víc, než je předpokládaný tlak pacienta, ale prostě to nafoukněte (snad pacient nebude řvát, jako vždycky křičí manželka a máma když jim měřím tlak 🙂 ). Tím dojde k úplnému uzavření tepny, a krev dál neteče (a díky tomuhle můžeme tlakoměr použít jako improvizovaný turniket!). Lehce povolíme ventil na balónku a za sledování stupnice začneme poslouchat ve fonendoskopu.

V okamžiku, kdy tlak působící na stěnu tepny z venku(manžetou tonometru) je stejný jako tlak působící krví zevnitř, dojde k postupnému roztahování / povolování tepny a vytvoří se otvor. Tímto otvorem začne proudit krev vírem (jako když vypustíte umyvadlo). Ve fonendoskopu uslyšíte zvuky, kterým se říká Korotkovovy ozvy, a v okamžiku, kdy je poprvé uslyšíme, si zapamatujeme hodnotu na stupnici – máme systolu. Vzhledem k tomu, že se tlak manžety „přetahuje“ v tomto okamžiku s tlakem v tepně,  můžeme spatřit chvění ručičky tonometru – tomuto jevu se říká Korotkovův fenomén a poslouží nám jako pomůcka – víme, že máme pořádně nastražit uši 🙂

Pomalu za zvuků Korotkových ozev stále upouštíme tlak z manžety (ozvy jsou protože tepna není stále naplno otevřena a krev tak proudí turbulentně). V okamžiku kdy ozvy přestaneme slyšet, je tepna naplno otevřena a krev proudí laminárně (jako voda v řece – rovně dopředu). Hodnota v tomto okamžiku je hodnota diastolického tlaku.

Měříme tlak v extrémních podmínkách a s minimem vybavení

V polních podmínkách může nastat situace, kdy nemáme fonendoskop, a nebo je z okolí takový hluk, že ve fonendoskopu Korotkovovy ozvy neslyšíme. V takovém případě můžeme změřit tlak (pouze systolický) tzv. palpační metodou. Umistíme manžetu na paži pacienta stejně jako při klasickém měření a vyhmatáme puls na a. radialis (na zápěstí – tam, kde se vyhmatává puls). Prsty na vyhmatané a. radialis necháme, manžetu nafoukneme opět nad předpokládaný systolický tlak pacienta. Díky uzavření tepny nyní tep není hmatný. Pomalinku začneme upouštět tlak z manžety, a v okamžiku otevření tepny(systoly) začne být hmatný tep. Tedy okamžik, kdy opět na a. radialis začne být hmatný tep je hodnotou systolického tlaku.

Může se stát, že nemáme po ruce ani tonometr nebo není čas pacientovi měřit tlak, můžeme se tlak pokusit odhadnout. Lidské tělo je úžasné v tom, že má několik „záchovných“ mechanismů, a postupně při poškození vypíná ty „méně důležité“ funkce. Aplikováno na krevní oběh, se snižujícím tlakem dochází k centralizaci oběhu (snižuje se prokrvení periferních částí těla). To znamená, že podle místa, kde je hmatný tep můžeme odhadnou, jaká je hodnota systolického tlaku. Místa a hodnoty jsou následující:

Místo kde je hmatný tep Odhadovaná systola
a. radialis (zápěstí) 90 – 100 mm Hg
a. femoralis (vnitřní strana stehna) 60 – 70 mm Hg
a. carotis communis (krk) 50 – 60 mm Hg

Allgowerův šokový index, aneb co nám hodnota tlaku poví

Tlak už máme změřený, tak si pojďme říct něco o významu hodnot. Fyziologický (normální) tlak krve je v rozmezí 100/60 – 140(150) / 90(100) mm Hg. Pokud je některá hodnota nižší než rozmezí, bavíme se hypotenzi, pokud je hodnota vyšší než rozmezí, jde o hypertenzi. Hodnoty tlaku krve mají velký význam v interním lékařství – vypovídají o stavu kardiovaskulárního systému, ale taky nás mohou upozornit třeba na problémy s ledvinami (u kterých bývá hypertenze). Nutno poznamenat, že při měření pro účely internistů to chce opravdu měřit za správných klinických podmínek – po 10 minutách klidu, 3 měřeními apod.

U traumatického pacienta má pro nás tlak krve dva významy. První nám spolu s tepovou frekvencí udává tzv. Allgowerův šokový index, který nám říká zhruba jak velký hypovolemický/hemorhagický šok (ze ztráty tekutin/krve) je, a jeho rozvoj (růst) může ukázat třeba na pokračující vnitřní krvácení.

Šokový index spočítáme tak, že tepovou frekvenci vydělíme systolickým tlakem. (Př: pacient má systolický tlak 80, tepovou frekcenci 110. šokový index je tak 110/80 = 1.4).  Zdravý člověk nemá šok, tudíž šokový index je pod jedna (Př. pacient má systolu 130, tepová frekvence 70. Šokový index je tak 70 / 130 = 0.5). Stupeň šoku dle šokového indexu určímě následovně

Úroveň šoku Šokový index
norma(není šok) <1
hrozící šok 1
lehký šok 1.2
středně těžký šok 1.5
ltěžký šok 2

Je nutno si uvědomit, že trénovaní lidé (sportovci, vojáci apod.) mají tepovou frekvenci obecně nižší, v takovém případě se bude šok rozvíjet i při nižším šokovém indexu.

Druhý význam tlaku pro nás je takový, že v případě hypovolemického /hemorhagického šoku doplňujeme tekutiny(infuze) pouze do dosáhnutí sytolického tlaku cca 90mm Hg, tj. do hmatného tepu na a. radialis.

Literatura:

  • BYDŽOVSKÝ, Jan. Akutní stavy v kontextu. Praha: Triton, 2008. ISBN 978-80-7254-815-6.
  • NEJEDLÁ, Marie. Klinická propedeutika pro studenty zdravotnických oborů. Praha: Grada Publishing, 2015. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-4402-5.

 

Sdílejte

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

18 + four =